USULAN
KEGIATAN
|
Usulan dari
|
|
Desa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nama
Kegiatan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jenis
Kegiatan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
LokasiKegiatan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kelompok
pengusul
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah
pemanfaat
|
Pemanfaat Langsung
|
Pemanfaat tidak langsung
( orang )
|
RTM ( Rumah tangga Miskin )
|
||||||
|
|
|
Umum
|
RTM
|
||||||
|
|
|
L
|
Org
|
L
|
Org
|
L
|
Org
|
..........org.........%
|
|
|
|
|
P
|
Org
|
P
|
Org
|
P
|
Org
|
||
|
|
|
JML
|
org
|
JML
|
org
|
JML
|
org
|
||
1.
Latar Belakang :
(
Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi
bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi )
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
2. Tujuan
yang ingin dicapai :
(
Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari
masalah)
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
3. Kegiatan
yang akan dilakukan :
(
Kegiatan apa sa ja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini
menggambarkan aktifitas dan volume yang akan dikerjakan dn membutuhkan pendanaan
Program Sauyunan, swadaya ataupun sumber lain. Kegiatan ini mempunyai hubungan
sebabakibat dengan tujuan.
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
4. Manfaat
yang akan diperoleh
(
Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan
ini didanai. Mls terciptanya lapangan kerja. Meningkatnya produksi/pemasaran,
meningkatnya perilaku hidup sehat/derajat kesehatan, meningkatnya kualitas
pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah, dll Dapat diambil dari akibat
dengan merubahnya dalam pernyataan positif.
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
5. Keterlibatan
kelompok miskin dalam perencanaan
(
Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam
perencanaan dan dalam penentuan usulan ini )
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
6. Potensi
Sumber daya
( ebutkan
apas aja potensi yang dapat mendukung kegiatan termasuk pelayanan pendidikan
dan kesehatan da swadaya lokal )
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
7. Rencana
pelaksanaan kegiatan
( Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan )
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
8. Rencana
Relestarian kegiatan
( Jelaskan rencana pengelolaan pemeliharaan dan
atau keberlanjutannya setelah dana bantuan program Sauyunan berakhir )
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
9. Lampiran-lampiran:
a.
Peta Sosial Desa
b.
Berita Acara Musyawarah Desa Perncanaan
c.
Daftar usulan desa
d.
Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan
Daftar Penyumbang)
e.
Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan
yang diusulkan , yaitu:
(1)
Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus
sekolah, anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai penerima manfaat, RAB,
Jadwal Rencana Kerja, lain-lain ) *)
(2)
Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu
hamil, balita anak RTM, jumlah berita sakit atau kurang gizi dalam satu tahun
terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5 tahun terakhir PUS RTM (
Pasangan Usia Subur RTM ) sebagai penerima manfaat Cakupan dan akses SAB,
Cakupan dan akses jamban, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain lain *)
(3)
Usulan SPP ( Lamiran ; Rencana Kegiatan Kelompok
*)
(4)
Usulan Prasarana ( Estimasi sumber pembiayaan,
BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dan Program Sauyunan
10. Lain
lain
Lampiran
Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana.
|
Disiapkan oleh TPU
Desa
|
Mengetahui :
|
|
1.
............................................ ( Ketua TPU )
2.
............................................ ( Ketua TPK )
3.
............................................ ( FD/Kader
Desa )
|
1. ......................................
( Kades )
2. ......................................
( BPD )
|
Berita
Acara
Pertemuan
/ Musyawarah ................................. *)
Dalam rangka pelaksanaan
Program Sauyunan/P2SPP Berbasis Budaya Sunda untuk tahun anggaran ..........................
di Kecamatan Jatinangor Kabupaten Sumedng Provinsi Jawa Barat maka pada :
Hari dan Tanggal :
......................................................................
Jam :
pukul ............................... s/d pukul
................................................
Tempat :
............................................................................................................
Telah diselenggarakan pertemuan
Review Musrenbangdes*) yang dihadiri oleh wakil – wakil dari masyarakat, desa
serta unsur lain yang terkait dengan pelaksanaan Program Sauyunan sebagaimana
tercantum dalam lampiran Daftar Hadir.
Materi atau Topik yang dibahas
dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber
adalah :
A.
Materi
dan Topik
-
Review HasilMusrenbang 2010
-
Penetapan Usulan Kegiatan Program Sauyunan 2010
B.
Unsur
Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin
Rapat :
.............................................. dari
.....................................................
Sekretaris
/ Notulis :
.............................................. dari
.....................................................
Narasumber : 1.
.......................................... dari
.....................................................
2. ..........................................
dari .....................................................
3. ..........................................
dari .....................................................
4. ..........................................
dari .....................................................
5. ..........................................
dari .....................................................
Setelah dilakukan pembahasan
dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya seluruh peserta
memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapanmenjadi Keputusan
Akhir dari Pertemuan /Musyawarah **), yaitu :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini
dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaiaman mestinya.
,...............................................
tanggal ..................................
|
Pemimpin Rapat
|
Notulis / Sekretaris
|
|
(
..................................................... )
|
(
..................................................... )
|
Mengetahui
***),
...............................................
(
.................................................. )
Mengetahui
dan Menyetujui,
Wakil
dari Peserta Musyawarah
|
Nama
|
Alamat
|
Ttd
|
|
1.
.......................................
2.
.......................................
3.
.......................................
4.
.......................................
5.
.......................................
6.
.......................................
7.
.......................................
8.
.......................................
9.
.......................................
10.
.......................................
|
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
|
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
|
dst
Tembusan ;
1.
.....................................
2.
.....................................
3.
.....................................
